ALIF versus TLIF mit ALL-Release

Die Operationstechnik des dorsalen transforaminalen intervertebralen Zugangs («transforaminal lumbar interbody fusion», TLIF) mit Release des vorderen spinalen Längsbandes («anterior lumbar ligament», ALL) erweist sich zunehmend als vielversprechende und minimalinvasive Alternative zur Korrektur von degenerativen Skoliosen.

Die Wirbelsäule unterliegt der stetigen Degeneration, wobei häufig zuerst die unteren Segmente der Lendenwirbelsäule (LWS) betroffen sind und sich im Verlauf ein mechanisch bedingter lumbaler Rückenschmerz entwickeln kann. Je nach Ausprägungsgrad kommt es meist zur Abnahme der lumbalen Lordose mit folglich kyphotischer Fehlstellung der LWS. Dies bezeichnet man als Störung des lumbalen Alignments, wobei dann von einer adulten spinalen Deformität (ASD) oder degenerativen Skoliose gesprochen werden kann. Anfänglich wirken hier Kompensationsmechanismen einer manifesten Fehlstellung der Wirbelsäule entgegen, bei voranschreitender Degeneration können diese Mechanismen jedoch versagen und es entwickeln sich zusätzlich zur Störung des Alignments eine sagittale und/oder koronare Dysbalance. Meistens erweisen sich ab diesem Zeitpunkt auch die konservativen Therapien als frustran und bei weiterer Beschwerdeexazerbation und zunehmender Immobilität der Patienten wird die Evaluation einer chirurgischen Strategie unumgänglich.

In der Wirbelsäulenchirurgie wird hier zwischen offenen Operationsverfahren wie den Dreisäulenosteotomien und moderneren geschlossenen (minimalinvasiven) Techniken wie den intervertebralen Fusionen mit Implantation von Platzhaltern (Cages) unterschieden. Damit man mit minimalinvasiven Techniken jedoch eine ausreichende Korrektur einer ASD erzielen kann, ist meist ein Lösen (Release) des vorderen spinalen Längsbandes («anterior lumbar ligament», ALL) notwendig. Eine sehr weit verbreitete Operationstechnik mit ALL-Release ergibt sich durch den anterioren Zugang zur mittleren/unteren LWS («anterior lumbar interbody fusion», ALIF). Ein vergleichbares, jedoch rein dorsales Verfahren stellt der dorsale transforaminale intervertebrale Zugang («transforaminal lumbar interbody fusion», TLIF) mit ALL-Release dar. Die Operationstechnik des TLIF mit ALL-Release oder auch «transforaminal anterior release» (TFAR) erweist sich zunehmend als vielversprechende minimalinvasive Variante zur Korrektur einer ASD und gilt als mögliche Alternative zu offenen und invasiveren Methoden wie den Dreisäulenosteotomien.

Spinales lumbales Alignment und sagittale Balance

Aufrechtes Stehen wie auch die mühelose Fortbewegung sind eine biophysikalische Meisterleistung des Körpers, wobei eine der Voraussetzungen die Positionierung der menschlichen Körperachse (Lot in Relation zur Schwerkraft) innerhalb eines Trichters (Konus) ist. Das Prinzip des sogenannten «cone of economy» wurde initial durch Dubousset et al. postuliert und behielt bis heute seine Gültigkeit.¹ Die Orientierung der Wirbelsäule zum Becken (Balance) und die Form der Wirbelsäule (Alignment) stellen zwei fundamentale biophysikalische Parameter dar, um die physiologische Norm von der Pathologie (ASD oder degenerative Skoliose) der Wirbelsäule zu unterscheiden wie auch Letztere zu klassifizieren.²

Neben strukturellen Pathologien (wie z.B. Tumoren oder Frakturen) stellt die Degeneration als natürlicher Prozess der Alterung eineder grössten Herausforderungen für den Körper dar, was den Erhalt der spinalen Balance wie auch das Alignment betrifft. Im Falle einer ASD aktivieren sich initial passive Kompensationsmechanismen der Wirbelsäule (u.a. die autochthone Rückenmuskulatur), um ein müheloses aufrechtes Gangbild möglichst lange zu gewährleisten. Ab einem gewissen Ausprägungsgrad der Deformität greifen dann auch aktive Kompensationsmechanismen wie eine gebeugte Kniestellung, eine Retroversion des Beckens oder auch eine Streckstellung der Halswirbelsäule ein, um die spinale Balance zu erhalten und die Fortbewegung ohne Hilfsmittel zu gewährleisten. Bei Versagen dieser Mechanismen und zunehmender sagittaler Dysbalance benutzen Patienten oft Gehhilfen, wobei je nach Schweregrad die Fortbewegung praktisch unmöglich wird (Abb. 1).

Überlappend zur Entwicklung einer degenerativen Skoliose treten meist klinische Symptome wie belastungs- und positionsabhängige lumbal betonte Rückenschmerzen auf. Dies ist meist Ausdruck einer mechanischen Überlastung einzelner Wirbelsäulensegmente, aber auch des Haltungsapparates (Rückenmuskulatur), der zunehmend an seine Grenzen stösst. Therapeutisch beginnt hier dann oft für die Patienten eine allgemein-, aber auch spezialmedizinische Odyssee mit Physiotherapie, Analgesie, Alternativmedizin, interventionellen Verfahren (wie Infiltrationen oder Ablationen) bis hin zu spezialisierten Schmerzkliniken und/oder Operationen und letztendlich bei ausbleibendem Behandlungserfolg sozialer und wirtschaftlicher Isolation/Verarmung bei mangelnder körperlicher Belastbarkeit aufgrund einer chronifizierten Schmerzsituation.³

Glücklicherweise führen die meisten konservativen Therapien gerade initial zur Beschwerdeverbesserung und zum Erhalt der «activities of daily life» der Betroffenen. Auch die allgemein-wirbelsäulenchirurgischen Versorgungsverfahren wie dieEntlastung einer Spinalkanalstenose oder Sequesterektomie sind mit einer guten Erfolgsrate vergesellschaftet. Letztendlich verfolgen diese Ansätze im Bereich der degenerativen spinalen Medizin aber alle keinen kurativen Ansatz, sondern gelten lediglich als Symptombekämpfung resp. Verlangsamung eines zwar natürlichen, aber unaufhaltsamen degenerativen Prozesses.

Sobald eine signifikante Störung des Alignments oder der Balance der Wirbelsäule auftritt, empfiehlt es sich, nicht nur lokal, sondern auch global zu denken. Jede Wirbelsäulenfusion greift direkt in den biophysikalischen Halteapparat ein und kann bei Veränderungen der Kräfteverhältnisse und Missachtung des Alignments und/oder der Balance zu Materialversagen, Pseudarthrosen (mangelnde knöcherne Fusion), Anschlusssegmentdegenerationen (proximale oder distale junktionale Kyphosen), aber auch zum aktiven Einbau einer spinalen Deformität (iatrogener «flat back») führen. Hier sind dann meist aufwendige und komplexe spinale Operationsverfahren notwendig, um vorangehende suboptimale Versorgungen wieder auskorrigieren zu können.^4,5

Sowohl wirtschaftlich als auch hinsichtlich des therapeutischen Erfolgs und der Patientenzufriedenheit lohnt es sich, die Konzepte des spinalen Alignments und der Balance bei jeder Spondylodese mit zu berücksichtigen, um eine bestmögliche und personalisierte Patientenbetreuung gewährleisten zu können.⁶ Mit den Operationsverfahren des ALIF wie auch des TFAR lassen sich tieflumbale Fehlstellungen der Wirbelsäule erfolgreich lokal, aber auch global behandeln.

Operationstechnik ALIF

Der ALIF ist ein weltweit etabliertes Operationsverfahren zur ventralen Fusion und Korrektur der LWS hauptsächlich in den Segmenten L4–5 und L5–S1 (Abb. 2). Gemäss gängigen Empfehlungen der grossen internationalen spinalen Vereinigungen im Bereich der Deformitätenchirurgie (European Spine Study Group, ESSG; International Spine Study Group, ISSG) empfiehlt sich eine Verteilung der Lendenlordose zugunsten der Segmente L4–S1.^7,8 Gerade hier stellt der ALIF eine vielversprechende Technik dar, wobei sich über einen ventralen Zugang und die Durchtrennung des ALL mit Implantation eines hyperlordotischen Platzhalters (Cage) eine segmentale Korrektur von durchschnittlich 18° erreichen lässt.⁹ Im Vergleich zu den übrigen verfügbaren operativen Verfahren ist ein solches Korrekturausmass der Lordose am oberen Ende des Erreichbaren lokalisiert und lange Zeit liess sich dies nur durch deutlich invasivere Verfahren wie zum Beispiel eine Dreisäulenosteotomie erzielen.¹⁰

Operationstechnik TLIF mit ALL-Release (TFAR)

Der TLIF stellt bis heute das «working horse» zur Fusion der LWS dar. Hierbei wird über einen transforaminalen Zugang ein idealerweise lordotischer Cage von dorsal in das zu fusionierende Bandscheibensegment eingebracht. Durch die in unmittelbarer Nähe verlaufenden neuralen Strukturen sind hier die Cage-Dimensionen jedoch limitiert. Deswegen ist das durchschnittliche Korrekturpotenzial der Lordose durch einen Standard-TLIF meist ernüchternd. Hierbei werden durchschnittliche segmentale Korrekturraten von 4–8° erzielt.¹¹ Sofern man nun jedoch über den gleichen Zugang das ALL durchtrennt, erzielt man eine durchschnittliche Verbesserung des Korrekturausmasses pro Segment von 17° alleine durch den ALL-Release.¹² Dieses Verfahren (TFAR) erreicht durchschnittliche Korrekturraten der Lordose von 36° (24–56°).¹³ Es handelt sich hier um eine intervertebrale «Open wedge»-Korrektur mit Abstützung des Segmentes durch einen Cage.^12,14 Der TFAR ist vom Korrekturpotenzial her gesehen nahezu äquivalent zur Dreisäulenosteotomie, solange das behandelte Segment noch eine gewisse Restmobilität aufweist und nicht komplett durch vorgängige Operationen fusioniert wurde (Abb. 3).

Indikationsstellung und Komplikationsraten

Sowohl ALIF als auch TFAR eignen sich zur Fusion der unteren LWS mit Wiederherstellung des spinalen lumbalen Alignments wie auch der Balance. Hierbei kann sich die Indikationsstellung beispielweise am MISDEF-2-Algorithmus der ISSG orientieren, wobei beide Techniken als Hybridverfahren zwischen minimalinvasiver und offener Chirurgie klassifiziert werden.¹⁵

Der ALIF ist eher zur Therapie von milden bis moderaten ASD der unteren LWS (von L3–S1) bei erhaltener Mobilität der Wirbelsäulensegmente ohne dorsale vorgängige fusionierende Verfahren indiziert. Die oft genannten vaskulären Komplikationen werden in den grösseren Studien mit 0,5% angegeben und das Risiko für eine retrograde Ejakulation wird mit 0,2% beziffert.⁹ Der Nutzen eines vaskulären Zugangschirurgen wird hierbei zunehmend kritisch gesehen, da die Komplikationsraten in gewissen Aspekten teils grösser sind, als wenn das Verfahren durch einen in diesem Eingriff routinierten Wirbelsäulenchirurgen vorgenommen wird.¹⁶

Der TFAR gilt im Vergleich zum ALIF als zwar etwas invasiveres Verfahren, allerdings mit grösserem Korrekturpotenzial, was die Relordosierung angeht. Die Operationstechnik empfiehlt sich eher bei moderater bis fortgeschrittener ASD bei teilweise noch vorhandener Restmobilität des zu operierenden Wirbelsäulensegmentes und bei Patienten mit einem Risikoprofil, bei dem Dreisäulenosteotomien eher kontraindiziert sind. Auch hat die Technik einen validen Stand in der Revisionschirurgie zur Korrektur des iatrogenen «flat back» (Abb. 4). Ein weiterer Vorteil besteht in der geringeren Komplikationsrate (20–25%) im Vergleich zur offenen Dreisäulenosteotomie (30–50%).^12–14

Klinisches Outcome

Die mittlere Spitalaufenthaltsdauer bei einem klassischen ALIF über 1–2 Segmente beträgt in der Regel 4–7 Tage, wobei die Patienten im Falle eines ordentlichen Verlaufs in der Regel ohne Notwendigkeit einer Rehabilitation ins häusliche Umfeld austreten können. Durchschnittlich wird eine Verbesserung des klinischen Zustandsbildes von ca. 57% (Verbesserung des Oswestry Disability Index [ODI] von durchschnittlich 54% auf 23%) mit einer mittleren Fusionsrate von ca. 95% (2–3 Jahre Follow-up) berichtet.⁹

Beim TFAR beträgt die mittlere Spitalaufenthaltsdauer ca. 7–10 Tage, wobei aufgrund der Grösse des Eingriffs (meist durch das eher ausgeprägtere Ausmass der ASD und somit die längere Fusionsstrecke) oftmals im Anschluss eine Rehabilitation notwendig ist. Das klinische Zustandsbild der Patienten verbesserte sich jedoch trotz meist ausgeprägter ASD resp. Revisionseingriff um ca. 45% (Verbesserung des ODI von durchschnittlich 53% auf 29%) mit einem Risiko für eine Anschlusssegmentproblematik oder Materialversagen von 13% (Follow-up über 2 Jahre).¹³

Der massgebliche Vorteil des TFAR im Vergleich zum ALIF besteht darin, dass es sich um ein rein dorsales Verfahren mit kaum einer vaskulären oder abdominalen Kontraindikation für den Eingriff handelt, ein sehr grosses Potenzial zur Korrektur der Lendenlordose besteht (Verfahren auch für moderate bis fortgeschrittene ASD geeignet) und zudem die Komplikationsraten im Vergleich zu offenen Verfahren wie der Dreisäulenosteotomie als geringer eingestuft werden.

Literatur: